Guides › Populations à risque & prescription au long cours
Grossesse, allaitement, personnes âgées, insuffisance rénale ou hépatique : les précautions à connaître.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) prescrits au long cours font l'objet d'une vigilance particulière ; le RCP officiel de chaque molécule liste les effets indésirables associés à un usage prolongé, à consulter avant toute réévaluation de traitement.
La compatibilité d'un médicament avec la grossesse dépend souvent du trimestre ; le RCP officiel de chaque médicament détaille la conduite à tenir spécifique pour chaque période, information à vérifier avant toute prescription chez une patiente enceinte.
La compatibilité d'un antidépresseur avec l'allaitement varie fortement selon la molécule ; la rubrique « allaitement » du RCP officiel reste la référence, à vérifier systématiquement avant toute prescription chez une patiente qui allaite.
Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques sont soumises à des durées maximales de prescription précisées par leur RCP officiel et les recommandations, en raison du risque de dépendance associé à un usage prolongé.
La polymédication (généralement définie à partir de 5 traitements concomitants) augmente le risque d'interactions et d'effets indésirables chez la personne âgée ; un repérage systématique en consultation permet d'engager une réévaluation globale du traitement.
Le traitement par antivitamine K (AVK) impose une surveillance biologique régulière de l'INR, dont la fréquence et la cible sont précisées dans le RCP officiel et adaptées à l'indication du traitement.
Le méthotrexate impose une surveillance biologique régulière (numération, bilan hépatique et rénal notamment), dont la fréquence est précisée dans son RCP officiel en raison de son profil de toxicité connu.
Un renouvellement répété d'anxiolytique sans réévaluation peut conduire à dépasser la durée de traitement recommandée par le RCP officiel, avec un risque de dépendance qui justifie un suivi attentif du nombre de renouvellements.
De nombreux médicaments à métabolisme hépatique prédominant nécessitent une adaptation posologique ou sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère, information systématiquement précisée dans leur RCP officiel.
Chez le patient insuffisant cardiaque, plusieurs classes médicamenteuses courantes (AINS, certains antidiabétiques, certains antiarythmiques) nécessitent une vérification systématique de leur RCP officiel avant prescription, en raison d'un risque de décompensation documenté.
Les critères STOPP (prescriptions potentiellement inappropriées à arrêter) et START (prescriptions potentiellement indiquées à envisager) constituent un outil méthodologique reconnu pour réévaluer périodiquement le traitement d'un patient âgé polymédiqué.
Chez la personne âgée, le choix d'un antidiabétique doit tenir compte d'un risque hypoglycémique potentiellement plus grave et moins bien perçu, ce qui oriente vers des classes à moindre risque hypoglycémique selon leur RCP officiel respectif.
Plusieurs classes médicamenteuses courantes (certains antidépresseurs, certains antibiotiques) peuvent abaisser le seuil épileptogène selon leur RCP officiel, une mention de mise en garde à rechercher systématiquement chez un patient ayant des antécédents épileptiques.
La compatibilité d'un médicament avec l'allaitement doit être vérifiée dans son RCP officiel, dans une rubrique dédiée distincte de celle sur la grossesse, le passage dans le lait maternel obéissant à des mécanismes différents de ceux du passage placentaire.
Chez l'adolescent, la vérification porte sur la limite d'âge exacte précisée dans le RCP officiel (certains médicaments autorisés dès 12 ans, d'autres seulement à 18 ans), ainsi que sur d'éventuelles précautions posologiques encore liées au poids ou à la maturité pubertaire.
Pour certains médicaments, notamment ceux à marge thérapeutique étroite ou fortement liposolubles, une adaptation posologique peut être recommandée chez le patient obèse selon des modalités précisées dans le RCP officiel (poids réel, poids idéal ou poids ajusté).
Une consommation chronique d'alcool peut modifier le métabolisme hépatique de certains médicaments et majorer certains effets indésirables (hépatotoxicité, sédation), des interactions documentées dans le RCP officiel de nombreuses classes médicamenteuses courantes.
Plusieurs classes médicamenteuses à effet anticholinergique (certains antidépresseurs, certains antihistaminiques) sont formellement contre-indiquées en cas de glaucome à angle fermé non traité, un risque documenté systématiquement dans leur RCP officiel.
Chez un patient porphyrique, certains médicaments sont susceptibles de déclencher une crise aiguë de porphyrie par un mécanisme d'induction enzymatique hépatique documenté ; cette information, quand elle existe, figure explicitement dans le RCP officiel du médicament concerné.